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진료과에 신청
담당의사가
진단서·소견서 작성
수납
원무과에서 발급
진료과에 신청
담당의사가
진료의뢰서 작성
원무과에서 발급
원무과에서
신청서 작성
발급
진료과에 신청
담당의사의 승인
원무과에서
신청서 작성
발급
| 신청자 구분 | 구비서류 | 비고 |
|---|---|---|
| 환자본인 | 의무기록 / 복사 신청서 | 본인 신분증 |
| 가족 | 의무기록 / 복사 신청서 | 본인 신분증 |
| 신청자 신분증 | - | |
| 친족관계임을 확인할 수 있는 서류 | - | |
| 환자의 신분증 사본 |
환자가 만 17세 미만으로 주민등록증이 발급되지 아니한 경우 제외 |
|
| 대리인 | 의무기록 / 복사 신청서 | - |
| 신청자 신분증 | - | |
| 환자 동의서 | 만 14세 미만의 미성년자인 경우 제외 | |
| 위임장 |
만 14세 미만의 미성년자인 경우에는 환자의 법정대리인이 작성하여야 하며, 가족관계증명서 등 법정대리인임을 확인할 수 있는 서류를 첨부해야 함 |
|
| 환자의 신분증 사본 |
환자의 신환자가 만 17세 미만으로 주민등록증이 발급되지 아니한 경우 제외분증 사본 |
|
| 사망환자 |
· 의무기록 열람 / 복사 신청서 · 신청자 신분증 · 친족관계임을 확인할 수 있는 서류 · 각 구분을 확인할 수 있는 서류 (비고란 참고) |
가족관계증명서, 제적등본, 사망진단서 |
|
의식불명 중증의 질환, 부상환자 |
환자가 의식불명 또는 중증질환, 부상으로 자필서명을 할 수 없음을 확인할 수 있는 진단서 |
|
| 행방불명자 | 주민등록등본, 법원의 실종선고 결정문사본 | |
| 의사무능력자 |
법원의 금치산 선고 결정문 또는 의사무능력자임을 증명하는 정신과 전문의의 진단서 |
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